2021年8月26日健康報第五版《基層衛(wèi)生》報道
醫(yī)患故事一
劉海順是南昌市高新區(qū)艾溪湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一名家庭醫(yī)生，在他的康復診室里掛著許多錦旗，其中有一面寫著：盡心盡責，溫暖熱心。這面錦旗是66歲簽約居民熊阿姨送來的。
2019年12月，熊阿姨發(fā)生車禍，第四頸椎以下失去知覺，高位截癱。對這一殘酷的現(xiàn)實，熊阿姨怎么都接受不了。劉海順剛開始去熊阿姨家時，熊阿姨身心狀態(tài)都不是很好。劉海順定期上門為她抽血，復查電解質(zhì)、肝功能，為她做針灸等康復治療，不斷鼓勵她。經(jīng)過60多次的上門康復治療，熊阿姨手腳可以稍許活動了，并且恢復了部分知覺?，F(xiàn)在，熊阿姨心態(tài)好多了，家人每天會用輪椅推她出門看看。
有了這段經(jīng)歷后，劉海順和熊阿姨成了好朋友。熊阿姨和家人每次遇到什么問題或不開心的事情，也會和劉海順說。
劉海順說：“居民把健康交給了我，我就得為他們‘守好門’。”
建設示范區(qū) 探索服務新模式
艾溪湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心是一家“年輕”的中心，成立于2016年6月，由高新區(qū)管委會與江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共同主辦。近年來，中心以爭創(chuàng)社區(qū)醫(yī)院為目標，以“服務能力評價推薦標準”為行動綱領，精準把握居民需求，選取“萬科社區(qū)”試點家庭醫(yī)生簽約服務示范區(qū)建設，摸索出一套有特色的家庭醫(yī)生簽約服務模式。
為做好示范區(qū)工作，高新區(qū)管委會財政2018年投入16.8萬元、2019年投入21萬元、2020年投入20萬元，專門用于補助家庭醫(yī)生團隊工作，提高了家庭醫(yī)生團隊工作的積極性和主動性。
在全市家庭醫(yī)生簽約服務工作內(nèi)容的基礎上，示范區(qū)設置了基礎服務包、增值服務包、個性服務包等服務內(nèi)容。
其中，“增值服務包①”由區(qū)政府補助50元，是在基礎服務包的基礎上，優(yōu)先為簽約居民提供省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院專家的遠程視頻會診及門診預約、大型檢查預約、雙向轉(zhuǎn)診服務及慢性疾病精細化管理。
“增值服務包②”由區(qū)政府補助80元，在“增值服務包①”的基礎上，增加為80歲以上的老年人，失能、半失能老人每年提供1次上門體檢，4次上門出診服務。
“個性服務包”內(nèi)容則包括10項上門護理服務、4項檢驗檢查項目。
經(jīng)過一年的探索，中心升級了服務包。按照6類人群制定了“增值服務包”清單，包括一般人群、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者、糖尿病患者，居民根據(jù)家庭的實際情況進行勾選。中心堅持每周二、周四下社區(qū)為居民提供服務，每月開展2次《家庭醫(yī)生健康大講堂》。
另外，家庭醫(yī)生建立微信群，在線上提供健康教育、答疑解惑、預約就診等服務。
醫(yī)患故事二
家住萬科南社區(qū)的馬奶奶，是南昌市高新區(qū)艾溪湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生楊素敏的簽約居民。馬奶奶80多歲了，患高血壓、糖尿病20年了，一直在吃藥。2017年9月，她女兒顧鳴芳路過萬科南區(qū)居委會門口的家庭醫(yī)生巡診臺，于是就有了馬奶奶和楊素敏醫(yī)生已經(jīng)長達4年的“約會”。
顧阿姨每個月會定期從養(yǎng)老院把馬奶奶接回家住。每到這個時候，顧阿姨就會聯(lián)系楊素敏，給馬奶奶開降壓藥、降糖藥。顧阿姨每年還會帶馬奶奶到中心進行免費體檢。這幾年，馬奶奶的血壓、血糖都一直控制得很穩(wěn)定。
去年新冠肺炎疫情期間，馬奶奶在養(yǎng)老院穿衣服時不小心扭傷了腰，顧阿姨及時告訴了楊素敏。在楊素敏的建議下，顧阿姨把馬奶奶從養(yǎng)老院接回家，每天在中心做康復理療。扎針灸時，楊素敏發(fā)現(xiàn)馬奶奶的左小腿處有一塊黑色的皮膚，醫(yī)生的直覺告訴她，不可以掉以輕心。楊素敏馬上聯(lián)系顧阿姨，建議她盡快帶馬奶奶到皮膚科做進一步檢查。
結(jié)果，馬奶奶確診患上皮膚癌。在上級醫(yī)院做手術(shù)時，主刀醫(yī)生說幸好發(fā)現(xiàn)得早。手術(shù)后，患有糖尿病的馬奶奶傷口愈合不佳，需要隔天換藥。為了不讓馬奶奶奔波，楊素敏主動承擔了上門換藥的任務，堅持了2個星期，馬奶奶的傷口終于痊愈了。
現(xiàn)在，馬奶奶已經(jīng)回到養(yǎng)老院，跟她的老姐妹開心地生活在一起。
提質(zhì)擴面 培厚簽約服務土壤
艾溪湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生團隊長及指導老師，均來自江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、中醫(yī)師，專業(yè)涵蓋心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、中醫(yī)等科室，專業(yè)組成和人員架構(gòu)都很符合社區(qū)慢病的管理要求。中心的家庭醫(yī)生團隊由家庭醫(yī)生、公衛(wèi)人員、社區(qū)護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成。
其中，中心采取輪訓制的方式，安排每一位公衛(wèi)人員及社區(qū)護士到江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行為期2個月的培訓，考核合格后才能到中心上崗。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生，中心采取月例會制，每月進行一次培訓。中心建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生和總院各科專家的微信群，鄉(xiāng)村醫(yī)生遇到問題可以及時進行線上咨詢，切實提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力。
為了更好地服務簽約居民，中心和江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開通綠色轉(zhuǎn)診通道。針對急診患者，中心對患者進行基礎應急治療后，立即通過轉(zhuǎn)診專用車，將患者轉(zhuǎn)至總院。在轉(zhuǎn)運過程中，醫(yī)務人員會和總院社會醫(yī)療科聯(lián)系，安排好接診醫(yī)生，做到無縫對接。
對于非急診患者，中心通過家庭醫(yī)生團隊進行分級診療。把常見病、多發(fā)病患者留在社區(qū)，把情況復雜的患者由全科醫(yī)生報告團隊指導專家，免去患者掛號、排隊的過程。居民還可以在中心預約總院的CT、磁共振、胃鏡、動態(tài)心電圖等大型檢查，享受一級醫(yī)院的收費、三級醫(yī)院的服務。
截至目前，示范區(qū)已簽約居民3800人，家庭醫(yī)生服務團隊已累計上門服務1000余次，巡診500余次，開辦家庭醫(yī)生大講堂100余次，創(chuàng)建家庭醫(yī)生微信群14個。
今年，中心還將示范區(qū)擴面提質(zhì)，將示范區(qū)簽約組由原來的6組增加至8組，并將中醫(yī)藥適宜技術(shù)、中醫(yī)藥保健康復知識宣教等服務內(nèi)容融入家庭醫(yī)生簽約服務包。
艾溪湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約工作初顯成效，多年在全市家庭醫(yī)生簽約考核中名列第一。截至目前，中心已接待來自省內(nèi)外40余個兄弟單位的參觀。（桂宇芳）
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